Rue Brûlotte, 17 1325 Chaumont-Gistoux 010/86.26.46 - 0478/29.83.81 Du Mardi au Samedi de 09h00 à 12h00 & de 13h00 à 18h00 |
|
GOEDKEURINGSATTEST (in te vullen door de eigenaar) Naam eigenaar: …………………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………….. Tel./GSM: ………………………………………………………………… Naam hond: …………………………………………………. Ras: ………………………………………………………….. Leeftijd: ……jaar…….maand. Geslacht: reu / teef Gewicht: ……… kg. Schofthoogte: ……… cm. Heeft uw hond reeds ervaring met water/zwemmen? Wat was de reactie van uw hond? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe zou U het karakter van uw hond omschrijven? (angstig / onderdanig / neutraal / enthousiast / zelfzeker / dominant / …) …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… (in te vullen door de dierenarts) Naam dierenarts: …………………………………………….……………. Praktijkadres: …………………………………………………. …………. Tel./GSM: …………………………………………………….…………… Fax: ……………………………………………………………………….. Medische achtergrond: Hartafwijkingen? Zo ja, welke? …………………………………………………………………………….. Luchtwegaandoeningen? Zo ja, welke? …………………………………………………………………….. Huidaandoeningen? Zo ja, welke? ………………………………………………………………………….. Heupdysplasie? (uni- of bilateraal) …………………………………………………………………………. Andere aandoeningen? (vb. artritis, spier – peesaandoeningen, verlammingsverschijnselen, …)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Operaties? Zo ja, welke?, wanneer?, hoe is het herstel? …………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Heeft de hond pijn? Zo ja, bij welke beweging? Is het chronisch? Enkel tijdens het onderzoek? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Medicatie? Injecties? (waar, wanneer) …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Opmerkingen? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Is hydrotherapie voor deze hond geschikt, naar uw mening? JA / NEE Handtekening / Stempel Bedankt voor uw medewerking, U hoort nog van ons!
Hydrotherapy Center Zappa Paola Rue Brûlotte 17 - 1325 Chaumont-Gistoux Tel. : 010 /86.26.46 - GSM 0478/29.83.81 E-Mail : paolaz@skynet.be |
 |
